ANASAYFA | HAKKIMIZDA | KADROMUZ | PERFÜZYONİST | KALP AKCİGER MAKİNESİ | PERFÜZYON İDARESİ | LİNKLER | SEMİNERLER | İLETİŞİM

 

Kardiyopulmoner Bypass sırasındaki perfüzyon sırasında Cerrah, Anestezist, Perfüzyonist ve Hemşire tam bir uyum ve koordinasyon içinde olmalıdır. Vakanın hazırlanması yapılacak işlemlerin gözden geçirilmesiyle başlar. Kardiyopulmoner bypass da anestezi ve cerrahi sırasında, değişik derecelerde olsa da fizyolojik fonksiyonların hemen hepsi kalp akciğer makinesi, cerrahi ve anesteziden etkilenmektedir. Doğal olarak perfüzyon sırasında bu etkilerin izlenmesi, ölçülmesi, değerlendirilmesi ve kaydedilmesi gerekmektedir. Perfüzyon  sırasında değişik dönemler bulunduğundan bu dönemlere göre perfüzyon idaresinin kontrollü ve güvenli şekilde yapılması gerekmektedir. Kardiyopulmoner Bypassın en ileri derecede invaziv girişim olması, hastanın güvenliği açısından üstün bir dikkat ve takip gerektirmektedir.

PERFÜZYON GÜVENLİĞİ

Açık kalp ameliyatları sırasında KPB aracılığıyla gerçekleştirilen Perfüzyon desteği, yaşamsal açıdan büyük bir önem arz etmektedir. Perfüzyon uygulamasının belirli bir protokole bağlı olarak standardize edilmesi olası cihaz, kaza ve kullanıcı hatalarının önlenebilmesi açısından önemlidir. Protokolde yazılı olan kurallar tecrübe, bilgi birikimi ve insiyatiflerin yerini tutmaz. Protokol oluşturmanın amacı perfüzyon sırasında uygulamaların doğru bir şekilde ve zamanında gerçekleştirilmesi için kılavuz oluşturmaktır. KPB birçok parametrenin beraber değerlendirilmesini gerektiren kompleks bir uygulama olup anlık değişikliklere karşı anında doğru kararlar verilmesiyle sağlanır. KPB Perfüzyon emniyeti ve etkinliği için ekip çalışması gerektirir. Perfüzyon sırasında tüm detaylara dikkat edilmelidir. Bazen olacak küçük bir kaza tek başına perfüzyonu kötü şekilde sonuçlandırabilir. Bu yüzden riski azaltmak, güvenli sistem ve teknikleri kullanmak hastaya verilecek hasarlardan korur ve hasta hayatını korur. Perfüzyon güvenliği Açık Kalp cerrahisinde ilk sırada gelir. Mükemmel Cerrahiyi bozacak en önemli faktör; kötü perfüzyon yönetimidir. İyi bir perfüzyon yönetimi için dikkat edilmesi gereken perfüzyon güvenlik organizasyonu 10 kısma ayrılabilir.

PERFÜZYON GÜVENLİK ORGANİZASYONU

1. CİHAZLAR

Cihazlar hakkında Bilgi, Cihaz Seçimi , Cihaz  hakkında Kayıt vb.

2. PREOPERATİF CİHAZ KONTROLLERİ

Cihazların faal olup olmadığı kontrolü, sterilitesi, tarihleri vb.

 3. KALP AKCİĞER MAKİNESİ VE SETLERİN HAZIRLANMASI

4. PRİME SOLÜSYON SEÇİMİ

5. PERFÜZYON KAYITLARI

Hasta bilgileri, Kullanılan cihaz ve sarflar, Solüsyonlar, ölçülen değerler, perfüzyon giriş-çıkışları vb.

6. KPB ÖNCESİ KONTROL LİSTESİ

Kontrol listelerine göre yapılan denetim ile oluşabilecek sorunları en aza indirmek.

7. PERFÜZYON İDARESİNDE UYULMASI GEREKEN KURALLAR

Kan akış limitleri, Basınç limitleri, Sıvı ilavesi, Kan gazı ve elektrolit limitleri, Antikoagülasyon, Isı kontrolü vb.

8. CİHAZ ARIZASI DURUMUNDA YAPILMASI GEREKENLER

Elektrik akımı, Mekanik pompa arızası, Oksijenatör arızası, Rezervuar problemleri, gaz problemleri, Isı sorunu, Hatlarla ilgili problemler vb.

9. EKİP SORUMLULUĞU VE İLETİŞİM

Sorumluluk alan seçimi, koordinasyon, müdahale prosedürleri vb.

10. PERFÜZYON İDARESİ SONRASI YAPILMASI GEREKEN KURALLAR

Hatların ve devre elemanların toplanması ve belli bir süre tekrar kullanılacakmış gibi hazırda bekletilmesi. Cihaz temizliği, Dekontaminasyon vb.

 

 

Güvenli perfüzyon için perfüzyon güvenlik protokollerinin yanında hasta ile ilgili güvenlik protokollerine de dikkat etmek gerekmektedir.

HASTA GÜVENLİK PROTOKOLLERİ

1. HASTANIN TANIMLANMASI: Hastanın istatistikleri, teşhisi, preoperatif değerlendirme, kardiyak sonuçları, diğer tetkik sonuçları, yapılacak operasyon vb.

2. CİHAZ VE MALZEME SEÇİMİ: Hastaya kullanılacak uygun cihaz ve malzemelerin seçimi vb.

3. CİHAZLA İLGİLİ KONTROLLER: Yedek cihaz kontrolü, kalibrasyon ve oklüzyon kontrolleri.

4. DOLAŞIM HATTI KOMPONENTLERİ: Sterilizasyon, görsel kontrol, mevcut alternatifler.

5. UYGUN PRİME SEÇİMİ: Hastanın durumuna göre sıvı ve ilaç kontrolleri

6. VAKA KAYDI

7. KULLANILAN CİHAZ ve MALZEME KAYDI

8. STERİLİZASYON VE DEKONTAMİNASYON

 

 Güvenlik organizasyon protokollerinin kontrollünden sonra perfüzyon idaresi  5 ana döneme ayrılarak incelenebilir.

PERFÜZYON İDARESİNDEKİ ANA DÖNEMLER

 

 

 

A. KARDİYOPULMONER BYPASS ÖNCESİ DÖNEM (PREBYPASS )

 

· Kalp Akciğer Makinesinin Kurulumu ve Perfüzyon Hazırlığı

· Perfüzyon Tekniği

· Prime Volüm Hazırlanması

· Antikoagülasyon

· Kanülasyon

 

B. KARDİYOPULMONER BYPASS DÖNEMİ (BYPASSA BAŞLAMA)

· Akım ve Basınç

· Monitörizasyon

· Sıcaklık

· Miyokardın Korunması

· Kardiyopleji

· Ventilasyon

· Solunum Gazlarının Kontrolü

· Anestezi

· Serebral Koruma

C. KARDİYOPULMONER BYPASS'IN SONLANDIRILMASI DÖNEMİ

 

· Kardiyopulmoner Bypass' dan ayrılma

 

D. KARDİYOPULMONER BYPASS SONRASI DÖNEM

 

· Antikoagülasyonun Sonlandırılması- Nötralizasyon

 

E. POSTOPERATİF DÖNEM

 

 

 

 

 

 

A. KARDİYOPULMONER BYPASS ÖNCESİ DÖNEM (PREBYPASS)

İndüksiyon ve anesteziyi takiben, cerrahi sahanın hazırlanması, cildin boyanması ve örtülmesi gibi işlemlerin yapıldığı, uyarının minimal olduğu bir dönem gelir ki bu dönem sıklıkla hipotansiyon ile birliktedir. Bunu yoğun cerrahi stimülasyon ve beraberinde taşikardi izler. Bu dönemde, cilt insizyonu, sternotomi, sternal retraksiyon, perikardın açılması ve aortik diseksiyon önemli uyaranlardır. Anestezik ajan, bu olaylara göre titre edilir.

Sternal retraksiyon veya perikardiyumun açılması sırasında vagal uyarı ile ciddi bradikardi ve hipotansiyon oluşabilir. Bu tür bir yanıt, beta-bloker veya verapamil alan olgularda daha ciddi olabilir. Derin anestezi altındaki hastalarda göğsün açılması takiben kardiyak outputta progressif bir azalma sıklıkla görülür. CO'daki (Cardiac Output) azalma, olasılıkla normalde negatif olan intratorasik basıncın atmosferik basınca eşitlenmesine bağlıdır intravenöz sıvı verilmesi ile CO'daki (Cardiac Output) bu azalma kısmen düzeltilebilir.

Bypass öncesindeki dönemde miyokard iskemisi her zaman değil ama sıklıkla taşikardi, hipertansiyon veya hipotansiyon ile birliktedir. 1-2 µg/kg/dk dozda nitrogliserin infüzyonu, iskemik episodların insidensini azaltılmada tartışmalı olmakla birlikte yararlı olabilir.

KARDİYOPULMONER BYPASS ÖNCESİ KONTROL LİSTESİ

Hasta bilgisinin pompa bilgisayarına girilmesi

Roller pompada oklüzyon ayarı

Oksijenatör tutucusunun doğru yerde ve güvenilir olması

Arterial filtrenin prime yapılması

Pompa devresi hatlarının kıvrım yapmadan güvenli olması

Uygun ısıda kardioplejik sistemin prime yapılması

Luer bağlantılarının sıkılığı

Gerekli kardioplejiye ilaç eklenmesi

Gaz hatlarının bağlantıları

 Pompada aspiratör ve ventlerin doğru yönde yerleştirilmesi

Gaz hatlarının kaçırmaması ve kaynağa kadar tıkanma olmaması 

Vent valvinin doğru yönde olması

Gaz kaynağı, karıştırıcının çalışıyor olması

Basınç transducerlerinin (sensörler-algılayıcı) kalibrasyonu

Gaz çıkış kapağı ve güvenliğinin varsa tıkalı olmaması

Stopcockların (vana-musluk) uygun şekilde kapatılması

Elektrik bağlantılarının iki tarafta sağlam olması

Prime için gereken ilaçların eklenmesi

Güç kaynağının olması

Seviye dedektörünün çalışması

Elle çevirme kranklarının olması

Bubble dedektörünün çalışması

Işık kaynağının olması

Basınç alarmı ile cihazı kapatan sistemin çalışması

Su bağlantıları

Isı problarının bağlantıları

Su ısıtıcı soğutucusunun çalışıyor olması

Oksijen analizörlerinin kalibrasyonu

Primerden önce oksijenatör kaçak için kontrol edilmeli

Hatlardaki sensörlerin kalibrasyonu

 Ameliyathane ısısı uygunluğu (24-25 derece)

Malzemelerin ve yedeklerin kontrolü

 

 

 

1. Kalp Akciğer Makinesinin Kurulumu ve Perfüzyon Hazırlığı

Güvenlik için gerekli uygulamalar tek tek gözden geçirilir. Hastanın dosyası incelenerek cerrah ve anestezi uzmanı ile görüşülerek hasta hakkında ayrıntılı bilgi alınmalıdır. Tüm bilgiler kayıt formuna aktarılmalıdır. İşleme hazırlanmak için operasyon tipinin (koroner arter bypass (CABG) veya atrial septal defekt (ASD) vb gibi) ne olduğu bilinmelidir. Operasyonun tipi kullanılacak devre ve cihazları belirlemektedir. Ayrıca hastanın durumu da özel cihazlar gerektirebilir. Vakaya girmeden önce hastanın dosyası gözden geçirilmeli, hastanın boy, kilosu, geçirilmiş ameliyat öyküsü, genel fizik durumu, nörolojik bozuklukları, karotis yetmezliği, kan hastalıkları, akciğer fonksiyonu, alerjileri ve perfüzyonu etkileyebilecek diğer faktörler kontrol edilmelidir. Hematokrit, trombosit sayısı, fibrinojen düzeyi, PT, INR, aPTT, kreatinin, albümin, elektrolit düzeyleri, seroloji, renal ve hepatik fonksiyonlar, kardiyak fonksiyon ve soğuk aglütininlerin varlığı ve buna benzer testler yönünden laboratuar değerleri incelenmelidir. Birçok ihtimal mevcut olabilir. Pompada prime için kan gerekli midir?. Serum albümini düşük olup ilave albümin gerektirir mi.? Ultrafiltratör gerekli mi.? Hasta pompada kullanılan ilaçlara alerjik midir.? Özel teknik gerektiren anatomik bozukluk var mıdır.? Bu sayılan etmenler mutlaka kontrol edilerek kalp akciğer makinesi kurulur.

Aşağıda örnek perfüzyonist kayıt formu gösterilmiştir.

PERFÜZYONİST KAYIT FORMU   TARİH

No:

HASTA

Protokol

Adı Soyadı

Yaş

Kan Grubu

Teşhis

Operasyon

Özgeçmiş

 

Boy

Kilo

V.Alanı

 

AkımDebi

 

Tansiyon Değerleri

Giriş Tans.

Minimum

Çıkış Tans.

 

Isı- Sıcaklık

Hemotokrit

Cihazlar

Giriş sıcaklığı

 

Minimum

 

Çıkış sıcaklığı

 

Giriş Hct

 

Minimum

 

Çıkış Hct

 

Pompa Tipi

Oksijenatör 

Arterial Hat

Ven Hattı

Filtreler

 

 

 

 

 

Prime Solüsyon

Kullanılan İlaçlar

Kul. Malzemeler

1.

2.

3.

4.

5.

1.

2.

3.

4.

5.

1.

2.

3.

4.

5.

Antikoagülasyon

İdrar

 

 

Heparin saati

Heparin dozu

ACT Giriş-Çıkış

 

Önce

Sonra

Toplam

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Saat

Isı

PCO2

PO2

BE

SAT.

1.

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PERFÜZYON ZAMANI

Cross Klemp

 

Giriş

Çıkış

Süre

Başlangıç

Bitiş

Süre

 

 

1.

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Perfüzyon Tekniği

        Ön hazırlık safhasında hastanın vücut yüzey alanına (BSA) göre olması gereken arterial ve venöz kanüllerin cinsleri ve çapları skalaya göre saptanır ve hazırlanır. Pompanın Oklüzyon ayarı yapılır. Pompa başlıklarının akım yönleri dikkatle gözden geçirilir. Hastanın kilosuna göre uygun oksijenatör  ve tubing setler sterilizasyona uygun şekilde kurulur. Bu süreç yaklaşık 15-20 dk sürebilir. Pompa başlıkları ile hasta arasındaki mesafe mümkün olduğu kadar kısa tutularak, prime volüm azaltılmaya çalışılır. Sistem bu şekilde steril şartlarda sarılarak ve sıvı katılmaksızın 1 haftaya kadar hazır tutulabilir. Sıvı katılıp hava çıkarıldığı takdirde 8 saat içinde kullanılmalıdır. Prime volüme kan alınmış ise  %25-30 O2 ile 2 dk oksijenlendirilmelidir. Oksijenlendirilmeden sonra prime volümden kan gazı örneği alınarak ve anesteziye sorularak gerektiği kadar NaHCO3 ilavesi yapılabilir. Prime volüm hastanın ısısından en fazla 10 derece daha düşük olacak şekilde ayarlanır. Perfüzyon monitörizasyonu için nazofarengeal ısı, rektal ısı, venöz hat ısısı, arteriyal hat basıncı, seviye dedektörü, bubble traplar, arteriyal hat için flowmetre, SpO2 için gerekli katater ve disposens sistemler hazırlanır. Ameliyathane ısısı hasta odaya alındığında 24-25 derece olarak ayarlanmalıdır.    

BSA = (Boy x Kilo) / 3600  karekökü alınarak hesaplanır. Birimi m2 dir.

DEBİ = BSA x 2.4 m2 dir. Birimi lt/dk/m2 dir.

Pompa debisi ve hasta vücut yüzey alanına (BSA) göre arterial ve venöz kanül çapları

BSA  m2

Debi2,4 lt/dk/

M2

Aort

Mm

Fem art (fr)

Fem ven (fr)

Svc (fr)

Ivc (fr)

Tek venöz

(fr)

1,29-1,30

 

2880-3120

5,2

16

24

24

24

32

1,31-1,34

 

3144-3216

6,5

16-20

28

24

24

32

1,35-1,55

 

3240-3720

6,5

16-20

28

24

28

40/32

1,56-1,67

 

3744-4008

6,5

20

28

28

28

40/32

1,68-1,70

 

4032-4080

6,5

20

30

28

32

40/32

1,71-1,96

 

4104-4704

8

22

30

28

32

50/36

1,97-2,15

 

4728-5160

8

24

30

30

32

50/36

 

OKSİJENATÖR VE TUBİNG SET PRİME VOLÜMLERİ

Oksijenatör

Membran vol.

cc

Rezervuar

cc

Tubing çap

fr

Tubing vol.

cc

Toplam

cc

Capioxbaby Rx

 

43 cc

100 cc

3/16-1/4

125 cc

275 cc

 

 

 

1/4-1/4

150

300

Capiox SX10

 

135

100

1/4-3/8

250

500

 

 

 

3/8-3/8

500

750

Minimax

 

147

100

1/4-1/4

150

400

 

 

 

1/4-3/8

250

500

Dideco 705

 

140

150

3/8-3/8

460

750

Affinity EVO

 

270

200

3/8-1/2

830

1300

3. Prime Volüm Hazırlanması

Hastaya uygun prime solüsyon hazırlanarak kardiyopulmoner bypass devresine aktarılarak hatlardaki hava dışarı çıkartılır. Temelde prime solüsyonlar için kristalloid ve kolloid sıvılar kullanılmaktadır. Kristalloid sıvıların başlıcaları dextroz, isoloyte, ringer ve mannitol, kolloid sıvıların başlıcaları ise ; albümin, dextran, jelatin ve hidroksi etil starc tır. Erişkin hastalar için 1.5-2 litre dengeli prime solüsyonu kullanılır. Çocuk hastalar için daha az prime volüm kullanılır. Formül yardımıyla istenilen hemotokrit ve prime volüm hesaplanmaktadır. Ayrıca prime solüsyonun içine gerekli olan ilaçlar, kan ve heparin de eklenir. Hastaya verilmeden önce de prime volüm resirküle edilir ve filtre edilerek partiküller ve hava çıkarılır. Amaç hemotokriti düşürmek ve hipotermi sırasında viskoziteyi düşürerek mikroperfüzyonu artırmaktır. 

Başlangıç solüsyonuna katılması gerekenler

  • Tampon olarak bikarbonat

  • Böbrek koruyucu olarak mannitol 

  • Heparin

  • Uygun Antibiyotik

 

Vücut yüzey alanı (BSA)

  • BSA = (boy x kilo) / 3600  karekökü alınarak hesaplanır.        

 

Volüm Konsantrasyon Formülü ne göre prime solüsyon hesabı

  • V1 x C1 = V2 x C2

  • V1 = Hastanın kan volümü (70 mL/kg)

  • C1 = Pompa öncesi Htc değeri

  • V2 = Hastanın kan volümü + Prime solüsyon

  • C2 = Pompa sırasındaki Htc değeri

  • Total kan volümü en basit olarak kiloya göre yaklaşık 70 mL/kg olarak hesaplanır.

 

Yetişkinlerde Örnek Prime Solüsyon

  • Laktatlı Ringer veya  Isolyte S 1200-1300 cc

  • Mannitol %20 (100 cc + 100 cc)

  • Bikarbonat 20 cc (2x10 amp)

  • Heparin 1 cc (5000 U=50 mg)

  • Antibiyotik Sefazol 1 gr

     *Hasta Htc < % 32 ise  prime solüsyona tam kan veya eritrosit süspansiyonu  eklenir. Eklenen miktar kadar sıvı azaltılır.

 

Pediatrik Hastalarda Örnek Prime solüsyon

  • Isolyte S 600 cc

  • Heparinli taze tam kan veya eritrosit süspansiyonu*(<10 kg veya 1 yaş)

  • Taze donmuş plazma* 50 cc/ 100 cc veya yok ise % 20 Albumin 20 cc/ 100 cc

  • Heparin 1 mg / kg

  • % 20 Mannitol 2,5 cc/kg (0,5 gr/kg) ( > 10 kg. ise )

  • NaHCO3 10 mEq

  • Antibiyotik Sefazol 20 mg/kg

*Prime volüm miktarı, kullanılan oksijenatör ve tubing sete göre değişebilir.

 

4. Antikoagülasyon

Kanülasyon yapılmadan ve bypass'a geçilmeden önce yeterli antikoagülasyon yapılması şarttır. Akut dissemine intravasküler koagülasyonu ve pompada pıhtı formasyonunu önlemek amacıyla CPB başlamadan önce antikoagülasyon sağlanmış olmalıdır. Yetersiz antikoagülasyonun belirgin sonucu, kanülasyon sırasında kanüllerde, CPB başladığında oksijenatör de trombüs oluşumu, CPB sona erdiğinde de belirgin damar içi pıhtılaşmadır. CPB için klinikte kullanılan tek antikoagülan heparindir. Kardiyopulmoner baypas kuvvetli bir trombotik stimulustur. Heparin koagülasyon döngüsünün sonlarına yakın etki gösterir ve herhangi bir basamakta artan enzimatik reaksiyon serisini suprese etmekte yetersizdir. Bu  yetersizlik sonucunda kardiyopulmoner baypas esnasında kuvvetli serin-proteaz üretimi olur. Heparin etkisini AT-III'e bağlanarak gösterir. Santral bir venden veya cerrah tarafından direkt kalbe (genellikle de sağ atriuma) uygulanır. Genellikle aortaya kanülasyon amacıyla pursestring süturları konulurken 300-400 ünite/kg heparin uygulanır (Heparin A noktası 200 sn altında ise 4 mg/kg, 200 sn üstünde ise 3 mg/kg verilir). Bazı cerrahlar heparini sağ atriuma doğrudan vermeyi tercih ederler. Heparin anestezist tarafından verilecekse mutlaka bir santral hattan verilmeli ve 3-5 dk sonra ACT (Activated Clotting Time) ölçülmelidir. Antikoagülasyon takibi, en hızlı ACT ölçümleri ile olur. Minumun 400 sn olmakla beraber 480 sn ve üzerinde, pompaya girmeye izin verilebilir. ACT kontrolleri her 30-45 dakikada bir tekrarlanmalı, yetersiz antikoagülasyon varlığında ek doz heparin (100 ü\kg) uygulanmalıdır. Genelde ACT normal sınırda olsa bile her saat ilk dozun üçte biri (1/3) kadar ilave heparin yapılır.

1mg = 100 Ü

1cc = 50 mg = 5000 Ü

Heparin dozunun aşırı olması (ACT>1000 sn) operasyon alanlarından kanamaya yol açabileceği gibi düşük dozlarda dolaşımdaki trombin artışına bağlı olarak KPB hatlarında pıhtılaşmaya yol açabilir.

Heparine rezistans görülebilir; AT-III seviyesi azalan yaşlılar ve trombositozlu hastalar, AT-III eksikliği, enfektif endokardit, intrakardiyak trombüs, şok, gebelik, oral kontraseptifler, düşük grade'li DİC, streptokinaz kullanımı heparine rezistans gösteren durumlardır. AT-III eksikliği kanıtlanmış hastalara TDP (AT-III deposudur) uygulanması veya iki ünite tane donmuş plazma verilmesini takiben yeterli antikoagülasyon sağlanacaktır. Ayrıca 500 Ü/kg verilmesine rağmen ACT yeterli düzeye ulaşmıyor ise taze donmuş plazma ve rekombinant antitrombin verilebilir. Antitrombin dolaşımdaki trombini bağlayan kofaktördür ve heparin bu bağlanmayı 1000 kat artırır.

Nötralizasyon : KPB tan çıktıktan sonra hastanın hemodinamisi stabil, yapılan cerrahi yeterli ve KPB desteğinde onarılmayı gerektiren bir kanama yok ise her 100 Ü(1mg) heparin için 1mg protamin verilir. (3 mg/kg dozu aşılmaz). Heparin-Protamin kompleksi komplemanı aktive edip hipotansiyona neden olduğundan ve protaminin iyonize kalsiyumu bağlamasından dolayı; protamin yavaş verilmeli ve kalsiyum ilavesi yapılmalıdır (2 mg Ca/ 1mg protamin). Heparin protaminle birleşince kompleman aktivasyonu için önemli bir stimulustur. Protamin reaksiyonu sonucunda; kan basıncının düşmesi ve sağ kalp basınçlarının yükselmesi olabilmektedir. Protamin ayrıca anaflaktik reaksiyona da yol açabilmektedir. Heparin nötralizasyonu ACT ile konfirme edilir ve gerekirse ilave protamin (20 - 25 mg) yapılır. 

5. Kanülasyon

Arteriyel Kanülasyon

Kalp ameliyatlarında sternotomiden sonra CPB uygulanacağı zaman genelde arteriyel kanülasyon için asandan aorta doğrudan kanüle edilir. En sık tercih edilen yöntem distal asendan aortaya konulan 2 adet purse-string dikiş içinden, hastanın tansiyonu 60-80 mmHg ye düşürülerek ve kanülün ucu transvers aortaya yönlendirilerek yapılan kanülasyondur. Kanülasyonda önce arteriyel (aort) kanülü yerleştirilmelidir çünkü; venöz kanül sırasında oluşabilecek bir hemodinamik sorun halinde, hızla pompaya girilmesini sağlar. (istisna; asandan aort anevrizması olan hastalar ve daha önce desenden aort ile sol pulmoner arter arasında Potts anastomuzu yapılmış femoral arterden kanüle edilir). Aort kanülü innominat arter proksimaline cerrahi olarak kabul edilebilecek bir yere yerleştirilir ve brokiyosefalik damara yada ağzına girmemesi için kısa bir kanül kullanılır.  Bazı kaynaklarda Aort kanülü yerleştirilmesi esnasında, sistolik kan basıncı 120 mmHg ve altında, MAP 80 mmHg olması gerektiği konusunda bilgiler vardır. Bu amaçla vazodilatör kullanımı (nitroprussid ya da nitrogliserin) gerekebilir.  Kanülasyon sırasında hava kabarcıklarının çıkması konusunda, dikkatli olunmalıdır.

Asendan aort kanülasyonu sırasındaki olabilecek komplikasyonlar: Aort duvarında yırtık ve kanama, kanül ucunun intramural olması veya malpozisyonu (aot kapağa doğru veya ark damarların içine doğru olması), ateromatöz emboli, bağlantı sonrası kanülde hava kalması ve emboli, aortik arka duvarın yaralanması, akım obstrüksiyonunu gösteren kanülde yüksek basınç ve disseksiyondur.

Femoral arter kanülasyonu: Femoral arter kanülasyonu asendan aortaya alternatif kanülasyondur. Ayrıca ciddi kanama veya kardiyak arresti intraoperatif diseksiyon veya ileri şok durumlarında ilk kanülasyon yeri olarak kullanılır. Arteriyel akımın asandan aortaya girmesinin femoral arterle kıyaslanması tartışmalıdır. Çoğu çalışmada, serebral kan akımı da dahil olmak üzere, yerel kan akımlarının her iki yöntemde değişmediği gösterilmiştir.

Venöz kanülasyon

Sternotomiden sonra Sistemik venöz dönüşün pompaya alınması için genelde vena kavalar ya da sağ atrium kanüle edilir. Bebeklerde ve çocuklarda metal uçlu venöz kanüller kullanılarak her vena kavaya ayrı ayrı sokulur. Özellikle sağ atrium ve sağ ventrikül çalışmak için uygundur. Hangi kanülasyon  yöntemi kullanılırsa kullanılsın, kanüllerin iç çapları geniştir ve gerçek ebatları hasta için en fazla akım hesaplanarak bulunur.

Venöz Drenaj : Venöz kan, kalbin yaklaşık 40-70 cm aşağısındaki venöz rezervuara yerçekimi veya sifonaj etkisi ile drene olur. Dönen kanın miktarı, santral venöz basınca (SVP), yükseklik farkına, kanüllere, tüp set ve konnektörlerdeki rezistansa ve sistem içindeki hava olup olmamasına bağlıdır. SVP intravasküler  volüm ve venöz kompliansına bağlıdır ki medikasyonlar, sempatik tonus ve anesteziden etkilenir. Yetersiz kan volümü veya aşırı sifon etkisine bağlı olarak venöz ve veya atrial duvarın kanül girişine kollabe olması sonucu venöz dönüş bozulabilir ki bu durumda hastaya ilave volüm verilmesi gerekebilir.

Venöz kanülasyon ve drenaj sırasındaki olabilecek komplikasyonlar: Atrial aritmiler, atrial veya kaval yırtık ve kanama, hava embolizasyonu, kanül malpozisyonuna bağlı obstrüksiyon veya hasar, kavaların ve dallarının veya komşu damarların laserasyonu gelişebilir.

Femoral ven kanülasyonu: Sternotomi esnasında kanam, reoperasyon veya mini torakotomi uygulamaları için gerektiğinde femoral venler kanülasyon amacıyla kullanılmaktadır. Bu durumlarda yeterli venöz dönüşü sağlayacak boyutlarda ve sağ atriuma uzanacak uzunlukta bir kanül kullanılmalıdır.

Kalp içi Aspirasyon (Suction) Aygıtları

        Açılan kalpten gelen kanı toplamak için emme hatlarına gerek vardır. Venöz dönüşün bir parçası olan bu kan miktarı aynı zamanda kalbi de (özellikle sol ventrikülü) komprese eder.

 PREBYPASS HAZIRLIK LİSTESİ

1-Antikoagülasyon (heparin uygulanması ve gereken ACT düzeyinin sağlanması)

2-Arteriyel kanülasyon

3-Venöz kanülasyon

4-Varsa, pulmoner arter kateterinin geri çekilmesi

5-Monitör ve damar yollarının kontrolü (yeniden sıfırlama, idrar torbasının boşaltılması)

6-TEE (Transözefagual ekokardiyoğrafi) freeze modunda, skop nötral/kilitsiz konumda

7 -Ek medikasyon (nöromusküler ajan, anestezik, analjezik, amnestikler)

8-Baş ve boyun muayenesi (renk, simetri, venöz dönüşün değerlendirilmesi, pupillerin değerlendirilmesi)

B. KARDİYOPULMONER BYPASS DÖNEMİ (BYPASSA BAŞLAMA)

Kanüller uygun şekilde yerleştirilip tespit edildikten sonra, ACT yeterli ve perfüzyonist hazır ise CPB başlatılır. Cerrah perfüzyoniste başlamasını söylemesinden sonra Önce venöz ardından arteryel kanüllere konulan klempler kaldırılır ve KPB başlatılır ve perfüzyonist cerrahın direktifini herkesin duyabileceği şekilde tekrarlar. Bu iyi bir güvenlik uygulamasıdır. Pompa rezervuarına yeterli venöz dönüşün sağlanması çok önemlidir. Normalde rezervuarın seviyesi yükselir ve KPB pompasının akımı giderek arttırılır. Eğer venöz dönüş iyi değilse (rezervuarda seviye azalıyorsa), pompadaki prime solüsyon hızla azalır ve sisteme hava girebilir. Kanüller; pozisyonlarının uygunluğu, klempe olup olmadığı, kink yapıp yapmadığı ve hava kilidinin varlığı yönünden yeniden kontrol edilmelidir. Böyle bir durumda problem çözümleninceye dek pompa akımı yavaşlatılmalıdır. Rezervuara volüm (kan veya kolloid) eklenmesi gerekli olabilir. Full (Tam) KPB ile kalp büyük ölçüde boşalır, boşalmaması veya giderek distansiyon gelişmesi venöz kanüllerde problem olduğunu veya aortik regürjitasyonu gösterir.

KPB ye tam başlayabilmek için :

1.Venöz dönüşün iyi olması, 2.Arterial hat basıncının iyi olması, 3.Arterial kanın yeterince oksijelenmesi, 4.Sistemik arterial ve venöz basıncın yeterli olması, 5.Kalbin yeterince dekomprese olması gerekmektedir.

KPB ye girildikten en az 2 dakika sonra akciğerler kapatılır, soğuma başlanır ve aortaya kros-klemp konulabilir. Total bypass' a geçildikten sonra, inferior ve superior vean kava kanülleri teker teker klemplenerek venöz dönüşün yeterli olup olmadığı kontrol edilir. Tam debiye ulaşmak için en az 2-3 dakika süre geçmelidir. Hedeflenen hipotermiye ulaşmak için 2-2.5 L/dk/ m2 ile çalışılmalıdır.  

1. Akım ve Basınç

Hayati organların perfüzyonu için yeterli akım ve basınç olmalıdır. Pompa akımı 2-2.5 L/dk/m2'ye yükseltilirken sistemik arter basıncı da yakından takip edilir. Mean arter basıncı 60-90 mmHg arasındadır. KPB (CPB) 'ın başlangıcında sistemik arter basıncı birden düşer. Bu azalmanın hemodilüsyona, kan viskozitesinde ve sistemik vasküler rezistansta gelişen akut azalmaya bağlı olduğu düşünülmektedir. Hipoterminin sağlanmasıyla kan viskozitesi yeniden yükselerek kan basıncının artmasına katkıda bulunur.

Kan basıncındaki düşüş aşırı ise (<30mmHg) ve ısrar ediyorsa, bir aortik diseksiyon aranmalı, eğer tespit edilirse CPB geçici olarak durdurulmalı ve aorta, distalden yeniden kanüle edilmelidir. Diğer nedenler arasında; venöz dönüşün iyi olmaması, pompa fonksiyon bozukluğu veya basınç transdüser hatası yer alır. Aortik kanül innominat arter içinde ise bu kez sağ radyal arterde ciddi hipertansiyon oluşabilir. CPB sırasında pompa akımı, SVR (Sistemik Vasküler Direnç)  ve kan basıncı arasında aşağıdaki gibi bir ilişki vardır;

Ortalama arter basıncı = Pompa akımı x SVR (Sistemik Vasküler Direnç)

Kardiyopulmoner Bypass süresince yeterli kan basıncının sürdürülmesi, pompa akımı ve sistemik vasküler rezistansın manüplasyonu ile sağlanır. Bazı tartışmalar olmakla birlikte pek çok merkezde 2-2.5 L/dk/m2 akım ve 60-90 mmHg ortalama arter basıncı sağlanmasına çalışılır. Akım gereksinimi genellikle vücudun santral sıcaklığı ile ilişkilidir. Orta derecedeki (20-25oC) bir hipotermide, serebral kan akımının yeterli olduğu kabul edilir. Yüksek sistemik arteryel basınçlar (> 150 mmHg) tehlikelidir ve aortik diseksiyona, serebral hemorajiye yol açabilir. Genellikle ortalama arter basıncı 100 mmHg'yı aştığında pompa akımı azaltılabilir ve oksijenatörün gaz girişine izofluran eklenebilir. Hipertansiyon hala ısrar ediyorsa nitroprussid gibi bir vazodilatatör kullanılır.

KPB sırasında arter hattı LPM (liter per minute-debi), aspirasyon hattı RPM(rotation per minute) ile çalışır ve yukarıda anlatıldığı gibi ortalama arterial basınç erişkinlerde 60-90 mmHg civarında tutulur.

Standart hastalarda gaz akımı (FiO2) ilk pompaya girişte %70 ile ve hava akımı BSA ya göre BSAx80/0.053 başlatılır. Soğuma başladıktan 5 dakika sonra %50 ye düşürülür. Isıtmaya geçince tekrar %70 e çıkartılır ve PaO2 180-250 mmHg arasında tutulmaya çalışılır.

LPM (O2/Air) ilk pompaya girişte 3.5 olarak ayarlanır, soğuma başladıktan 5 dakika sonra 2.5 e düşürülür. Isıtmaya geçince 2 ye inilir ve PCO2 30-40 mmHg arasında tutulur. Oksijeni yükseltmek için FiO2 artırılırken, CO2 yi artırmak için LPM azaltılır. Metabolik asidoz varsa NaHCO3 yapılır.

KPB esnasında 20 dakikada bir kan gazı değerine bakılmalıdır. Santral venöz PO2 30-40 mmHg, santral venöz oksijen satürasyonu SpO2 ise 70-75 civarında olmalıdır.

KPB (CPB) sırasında ısı, ort. art. basınç, venöz dönüş, debi, bypass ve cross klemp süresi belli aralıklarla sözel olarak cerraha bildirilir.

 

NORMAL İNTRAKARDİYAK BASINÇLAR ( mmHg)

BASINÇ

ORTALAMA

SINIRLAR

 

Sağ Atrium

5

1-10

Sağ Ventrikül-End Sistolik

25

15-30

Sağ Ventrikül-End Diastolik

5

0-8

Pulmoner Arter -Sistolik

23

15-30

Pulmoner Arter-Diastolik

9

5-15

Pulmoner Arter-Ortalama

15

10-20

Pulmoner Kapiler-Wedge

10

5-15

Sol Atrium

8

4-12

Sol Ventrikül-Sistolik

130

90-140

Sol ventrikül-Diastolik

8

4-12

 

 

AORTİK KANÜLDE YÜKSEK BASINCIN SEBEBLERİ

Arterial kanülde veya hatta kıvrım olması

Kanülün uygun olmayan şekilde yerleşimi

Klembin kanüle çok yakın olması

Kanülün çok küçük olması

Arterial sistemik basıncın çok yüksek olması

Aortik disseksiyon

Arterial filtrede blokaj

 

KÖTÜ VENÖZ DÖNÜŞ SEBEBLERİ 

Venöz kanül veya hatta kıvrım ve hava tıkacı  olması

Oksijenatör veya venöz rezervuarın yeterince aşağıya yerleşmemiş olması

Pompa aspiratörü yerine dış aspiratörün kullanılıyor olması

KOB tan dolayı sıvının interstisyel alana kaçması

Venöz kanülün yanlış yerleştirilmiş olması

Vent veya kardiyopleji hattının açık olması ve sahadaki kanı drene etmesi

Kalpte kaza sonucu yaralanma veya delinme ile kanama olması

Kanayan ülser gibi sebeblerin olabilmesi

 

POMPA DEBİSİ VE HASTA VÜCUT YÜZEY ALANINA (BSA) GÖRE ARTERİAL VE VENÖZ KANÜL ÇAPLARI

BSA

 m2

 

 

DEBİ

2,4 LT/DK/

M2

Aorta

Mm

Femor.

arter (fr)

Femor.

ven

(fr)

Svc

fr)

Ivc (

fr)

Tek venöz

(fr)

1,29-1,30

 

2880-3120

5,2

16

24

24

24

32

1,31-1,34

 

3144-3216

6,5

16-20

28

24

24

32

1,35-1,55

 

3240-3720

6,5

16-20

28

24

28

40/32

1,56-1,67

 

3744-4008

6,5

20

28

28

28

40/32

1,68-1,70

 

4032-4080

6,5

20

30

28

32

40/32

1,71-1,96

 

4104-4704

8

22

30

28

32

50/36

1,97-2,15

 

4728-5160

8

24

30

30

32

50/36

2. Monitörizasyon

Çeşitli parametlerin monitörizasyonu vaka sırasında gerekli ve hayatidir. Bu parametrelerin çoğu kalp akciğer makinesindeki cihazlarla ölçülmektedir. Kardiyopulmoner Bypass sırasında ilave monitorizasyon parametreleri arasında, pompa akım hızı, venöz rezervuar seviyesi, arteryel hat basıncı, kan sıcaklığı ve oksijen saturasyonu yer alır. Arter hattından ph, PCO2 ve PO2 'yi ölçebilecek sensörler bulunmaktadır. Kan gaz basınçları ve pH, doğrudan ölçümlerle de doğrulanmalıdır. Örneğin Hipoksemi yokken, miks venöz oksijen satürasyonunun düşük olması ve progressif bir metabolik asidozun varlığı, pompa akım hızının yetersiz olduğunu gösterir. Arteryel hatta oluşabilecek problemlerin tespiti için de bu hattın basıncının monitorizasyonu önemlidir. Örneğin Hattaki basıncın 300 mmHg'nın üzerine çıkması, arteryel filtrenin tıkandığını, arteryel hatta obstrüksiyon ya da aortik diseksiyon olduğunu gösterir.  Başka örnek verilecek olursa Ortalama Arterial Basınç ile Arterial Hat Basıncı arasında 100 mmHg den fazla basınç olursa Kan travması, kavitasyon, aortik duvarda hasar, ateroemboli, disseksiyon komşu damarlarda bozuk akım ve perfüzyon emniyeti açısından önemli sorunlar olur.

KPB KULLANILAN MONİTÖRİZASYON SİSTEMLERİ

·Kardiyovasküler sistem Monitörizasyonu : EKG , arterial kan basıncı, santral venöz basıncı, pulmoner arterial ve kapiller basınç monitörizasyonu.

· Pulmoner sistem Monitörizasyonu

· Renal fonksiyon Monitörizasyonu

· Kan Monitörizasyonu

· Nöromusküler fonksiyon Monitörizasyonu

· Isı Monitörizasyonu

· Santral sinir sistem Monitörizasyonu

· Kalp Akciğer Makinesi Monitörizasyonu : 1. Hava dedektörü, 2. Seviye dedektörü, 3.Gaz akış dedektörleri, 4.Isı ve basınç dedektörleri

 

 

HEMODİNAMİK PARAMETRELER

PARAMETRE

DEĞER

CI = CO/BSA

2,8-4,2 L/dk/m2

SV=(CO.100)/HR

50-110ml/vuru

SI=SV/BSA

30-65 ml/vuru/m2

LVSWI=(1,36.(MAP-PCWP).SI)/100

45-60g.m/m2

RVSWI=(1,36.(PAP-CVP).SI)/100

5-10g.m/m2

SVR=((MAP-CVP).80)/CO

900-1400 din.sn/cm5

SVRI=((MAP-CVP).80))/CI

1500-2400 din.sn/cm5/m2

PVR=((PAP-PCWP).80))/CO

150-250 din.sn/cm5

 

 

NORMAL KAN GAZI DEĞERLERİ

 

FORMÜL

DEĞER

Arterial Oksijen Basıncı

PaO2

80-95 mmHg

Mixed Venöz Oksijen Basıncı

PvO2

35-50 mmHg

Arterial Oksijen Saturasayonu

SaO2

% 96-99

Arterial Oksijen İçeriği

CaO2

17-20 ml/dl

Mixed Venöz Oksijen İçeriği

CvO2

12-15 ml/dl

Arteriovenöz Oksijen Farkı

C(a-v)O2

4-5 ml/dl

Arterial CO2 Basıncı

PaCO2

35-45 mmHg

Mixed Venöz CO2 İçeriği

CvCO2

12-15 ml/dl

pH

 

7.35-7.45

Bikarbonat

HCO3

22-28 mEq/L

Baz Açığı

BE

(+3) - (-3)

 

3. Sıcaklık

CPB sistemik hipotermi ile yapılır. Bunun için Heat exchanger kullanılmaktadır. Serebral koruma, hipotermik kardiyoplejiye destek, düşük Htc ve perfüzyon akımı ile çalışabilmek için genelde 25-30 derece tercih edilmektedir. Sistemik hipotermi sistemik oksijen tüketimini azaltır. 7-10 derece arasındaki düşük ısı oksijen tüketimini %50 oranında düşürmektedir. Serebral hipotermi de serebral oksijen tüketimini azaltır. Oksijen tüketimindeki azalmalar oksijen sunumundaki azalmaların tolare edilebilmesini sağlar. Hipoterminin faydası kadar bazı olumsuz etkileri vardır. Hipotermi enzim ve organ fonksiyonlarını etkiler, kanamayı agreve eder, sistemik vasküler rezistansı artırır, kardiyak iyileşmeyi geciktirir, KPB süresini uzatır.

Isı probları rektuma, mesaneye, özofagusa yerleştirilir. Nazofarenks probu ve timpanik problar da beyin ısısını takip etmeye yarar.

HİPOTERMİ

SICAKLIK  0C

Hafif hipotermi

32 - 35

Orta dereceli hipotermi

26 - 31

Derin hipotermi

20 - 25

Çok derin (ileri derecede) hipotermi

< 20

 

 

 

Uygulanan hipotermiye göre istenilen Htc ve pompa debisi

 

Hipotermi (°C)

 

İstenilen Htc(%)

 

Debi (lt/dk/m2)

32 - 36

30 - 32

2,4 - 2,6

28 - 31

25 - 28

1,8 - 2,2

24 - 27

22 - 25

1,6 - 2,0

17 - 23

20 - 22

1,4 - 1,8

Kardiyopulmoner baypas esnasında orta derecede hipoterminin avantajları arasında Oksijen tüketimi azalmasının yanısıra laktat üretimi ve metabolik asidoz olmadan akım miktarı azaltılabilmektedir. 28°C'nin altında flow miktarı dakikada m2 başına 1.6 litre olarak 2 saatten fazla güvenle kullanılır. Normotermide 1,8-2,2l/dak/m2 akım hızı kullanılırken, hipotermide pompa akım hızı azaltılır. Hafif hipotermide 60 - 70 mmHg, orta dereceli hipotermide 50 - 60 mmHg, derin hipotermide 40 - 50 mmHg, ileri hipotermide ise 30 - 40 mmHg MAP değerleri perfüzyon için yeterli olmaktadır.

Isınma sırasında perfüzat ile hasta arasındaki ısı farkı 10 dereceyi geçmemelidir. Ayrıca perfüzat ısısı 38 derecinin üstüne ve ısıtıcı-soğutucu ünitesindeki ısı ise 42 derecenin üstüne çıkarılmaz. Isınma hızının her 3-5 dakikada 1 derece artış olacak şekilde olması optimal olarak kabul edilir.

Gazlar soğuk plazmada daha fazla çözünürler bu nedenle çok soğuk kanın perfüze edilmesi mikrokabarcıkların oluşmasına neden olur. En tehlikeli durum Hızlı soğumadır. Hızlı ısınma sırasında mikrokabarcıklar görülebilir ancak soğuk vücuda girince bu kabarcıklar kaybolur. Sistemdeki kana bir şekilde sıvı kaçağı olursa bu durum hemolize  ve ısıtıcı soğutucu ünitesinin malfonksiyonuna neden olur. Perfüzyon sırasında bunlara dikkat edilmelidir.

4. Miyokardın Korunması

Kardiyak cerrahi sırasında hemen hemen tüm hastalarda bir miktar miyokard hasarı gelişir. Bununla birlikte, uygun koruma tekniklerinin kullanımı ile bu hasar genelde reversibl özellik kazanır. Miyokard hasarı anestezik ve cerrahi tekniğe bağlı olabilirse de, sık olarak CPB sırasında suboptimal myokardiyal korumaya bağlıdır. En önemli faktör miyokardın O2 gereksinimi ve sunumu arasındaki dengenin bozulması olup sonuçta sellüler iskemi, hasarlanma veya ölüm meydana gelir. Ventrikül hipertrofisi veya ciddi koroner arter hastalığı olan hastalar yüksek risk taşırlar Miyokardın yetersiz korunması, bypassın sonunda düşük kardiyak output,  miyokard iskemisi veya kardiyak aritmiler ile kendini gösterir.

CPB (Kardiyopulmoner baypas) sırasında aortik kros klemp, koroner kan akımını tamamen durdurur. Emniyetli bir kros klemp süresini tayin etmek zor olsa da 120 dk'dan daha uzun CPB süreleri arzu edilmez. Bypass sırasında miyokardiyal iskemi, kros klemp'den önce veya sonra da görülebilir. Düşük arteryel basınçlar, koroner embolizm (trombüs, platelet, hava, yağ veya Ca) ve kalbin aşırı cerrahi manüplasyonu (koroner damarların kompresyonuna veya distansiyonuna neden olarak) buna katkıda bulunabilir. Ciddi koroner obstrüksiyonunun distalinde kalan miyokard sahaları en büyük riski taşırlar. İskemi, yüksek enerjili fosfat tüketimine ve intrasellüler Ca birikimine yol açar. Ca, kontraktil proteinler üzerine etkisi ile enerji tüketimini daha da arttırır. CPB sırasında normal hücresel bütünlüğün sürdürülmesi, enerji gereksiniminin azaltılmasına ve yüksek enerjili fosfatların korunmasına bağlıdır. Koroner kan akımı kesildiğinde, yağ asidi oksidasyonu bozulur ve kreatin fosfat ile anaerobik metabolizma hücrenin başlıca enerji kaynağı haline gelir. Ne yazık ki bunlar da hızla tükenir, gelişen hızlı asidoz da glikolizi sınırlar. Enerji substratlarını tazelemek ve arttırmak için glikoz veya glutamat infüzyonları kullanılabilirse de hücresel enerji gereksinimini minimale indirmek amacıyla miyokardın korunması daha önemlidir. Bu iş, sistemik ve topikal (buzlu su) hipotermi ve potasyum kardiyoplejisi ile sağlanır (Miyokardın sıcaklığının 10-15oC arasında olması arzu edilir). Hipotermi, bazal metabolik O2 tüketimini azaltırken, potasyum kardiyoplejisi de elektriksel ve mekanik aktiviteyi sağlayan enerji tüketimini ortadan kaldırır. VF (Ventriküler Fibrilasyon) ve distansiyon kardiyak hasarın önemli nedenleridir. Fibrilasyon, miyokardın O2 tüketimini ikiye katlarken distansiyon, hem O2 gereksinimini arttırır hem de subendokardiyal kan akımını bozarak oksijen sunumunu azaltır. Miyokard hasarına katkıda bulunan diğer olası faktörler, inotrop kullanımı ile aşırı dozda kalsiyum uygulanmasıdır.

5. Kardiyopleji

Kalbin sıcaklığı 28oC'nin altına indiğinde sıklıkla ventriküler fibrilasyon oluşur. Fibrilasyon, yüksek enerjili fosfatları hızla tüketeceğinden ve miyokardın korunmasını tehlikeye sokacağından fibrilasyon oluştuğunda hızla kardiyopleji oluşturulmalıdır. Miyokardın elektriksel aktivitesini durdurmakta en yaygın olarak kullanılan yöntem, potasyumdan zengin kan veya kristaloid kullanılmasıdır. Antegrad kan veya kristalloid kardiopleji  60-100 mmHg basınçta direkt aort kökünden veya roller pompa yoluyla ve/veya retrogat olarak kroner sinüs yoluyla 200-400 mL/dk ve 30-40 mmHg basınçla verilebilir. Bu sırada kalpte distansiyon olmamasına dikkat edilmelidir.

Kardiyopleji uygulamasının ardından ekstrasellüler K+ konsantrasyonunda oluşan artış, transmembran potansiyeli azaltır (daha negatif yapar). Bu da depolarizasyon sırasına normal Na+ akışını bozar, yükselme hızını, amplitüdünü ve peş peşe gelen aksiyon potansiyellerinin iletimini azaltır. Sonuçta, sodyum kanalları tamamen inaktive olur. Aksiyon potansiyelleri kaybolur ve 60-90 saniyede kalp diastolde durur. Kardiyoplejinin süratle yıkanması ve miyokardın ısınması nedeniyle soğuk kardiyoplejinin genellikle 20-30 dk'da bir yinelenmesi gerekir. Bu yıkanma; nonkolateral koroner kan akımının (interkostal arterlerin dallarından kanlanan perikardiyal damarlardan) sürmesine bağlıdır. Ayrıca yineleyen kardiyoplejik dozları anaerobik metabolizmayı inhibe edip aşırı metabolit yapımını önleyerek miyokardın korunmasına yardımcı olur. Desendan aortadaki daha sıcak kana temas ettiği için posterior ventriküler duvarın korunması daha zor olur.

Kalbin Vent Edilmesi : Kalpte yeterli kontraksiyon olmaz ise distansiyon gelişebilir. Sağ ventrikül distansiyonu nadir problem yaratırken, sol ventrikül distansiyonu iskemi yaratır ve kardiyoplejinin dengeli dağılımını önler. KPB sırasında atrial ve venöz kanüllerden kaçan kan ve kroner sinüsten dönen kan pulmoner sirkülasyona yönlendirilir. Sol ventrikülü vent etmek için  ya direk sol ventrikül apeksinden yada sağ superior pulmoner ven yoluyla sol atrium ve ventrikül içine 8-10 F çok delikli, yumuşak bir kateter kullanılır. Yine pulmoner arter ve aort içinden sol ventriküle ilerletilen bir katater ile vent yapılabilmektedir. Vent kataterleri roller pompa, vakum veya yerçekimi ile kardiyotomi rezervuarına boşaltılır. Sıklıkla aort kökündeki kardiyopleji hattından vent yeterli olmaktadır. Sol ventrikülün vent edilmesi sırasında en sık ve ciddi komplikasyon havadır. Bu nedenle kontraksiyonlar başlamadan önce kalp iyice doldurulmalı, elle akciğerler havalandırılmalı, trandelenburg pozisyonu yapılmalı ve apeks ve aort kökünden hava çıkarma manevraları yapılmalıdır.

KARDİYOPLEJİK SOLÜSYONUN İÇERİĞİ

 

+

20-40 mEq/L

Na+

110-120 mEq/L

Cl -

110-120 mEq/L

Ca++

0,7 mEq/L

Mg++

15 mEq/L

Glikoz 

28 mmol/L

HCO3

27 mmol/L

6. Ventilasyon

Yeterli pompa akımı sağlanana ve kalbin kanı ejekte etmesi durana kadar ventilasyon sürdürülür. Full CPB'ın sağlanmasından kısa bir süre sonra sol ventrikülün enjekte ettiği volüm, çok düşük bir seviyeye iner. Ventilasyonun bu dönemden önce sonlandırılması, pulmoner kan akımının devam ediyor olması nedeniyle sağdan sola şanta ve hipoksemiye neden olabilir. Bazı merkezlerde, ventilasyon durdurulur, postoperatif pulmoner komplikasyonları azaltmak amacı ile ufak bir PEEP (5 cmH2O) ve düşük bir oksijen akımı sürdürülür. Bazı merkezlerde ise tüm gaz akımı durdurulur veya sadece düşük bir gaz akımı (1-2 L/dk) sürdürülür. Kalp tekrar kan ejekte etmeye başladığında ise ventilasyon yeniden başlatılır.

7. Solunum Gazlarının Kontrolü

Kardiyopulmoner Bypass süresince sık aralıklar ile kan gazları kontrol edilmeli, oksijenasyon ve ventilasyonun yeterliliği sağlanmalıdır. Asit-baz dengesi ve elektrolitler de sık aralıklar ile  olarak ölçülmelidir. Kapalı bir sistemde total gaz içeriği değişmemekle birlikte, kanın sıcaklığı düştükçe gazın parsiyel basıncı da azalmaktadır. Problem, arteryel CO2 basıncı yönünden çok önemlidir. Çünkü PaCO2 , arteryel pH ve serebral kan akımını belirlemektedir. Plazma bikarbonat konsantrasyonu değişmediğinden arteryel CO2 basıncındaki herhangi bir azalma pH'yı arttırır ve kanı daha alkalik yapar. 37oC de pH'sı 7.40, PaCO2 'i 40 mmHg olan kan, 25oC'ye soğutulduğunda PCO2 değeri 23 mmHg'ye düşerken pH'sı 7.60'a yükselir.

Normalde hastanın ısısı dikkate alınmaksızın alınan kan örneği, ölçüm yapılmadan önce kan gazı analizörü tarafından 37 oC'ye kadar ısıtılır. Bu yöntem "alfa-stat" yöntemi olarak anılır. Eğer temperatüre göre düzeltilmiş bir okuma yapılacak ise cihaz, hastanın sıcaklığındaki gaz basıncı ve pH'yi değerlendirmek için bir tablo kullanır. Gaz basınçlarının temperatüre göre düzeltilmesi ve hipotermi sırasında PO2 'nın 40 mmHg, pH'nın da 7,40'ta tutulması için çaba sarfedilmesine "pH-stat" düzenlemesi denilir. Bu tür bir düzenlemede hipotermik CPB sırasında oksijenatöre giren gaz akımına sıklıkla CO2 ilave edilir. Böylece total kan CO2 içeriği artar. Bu koşullarda serebral kan akımının oksijen tüketiminden ziyade CO2 basıncı ve ortalama arter basıncına bağlı olduğu bildirilmiştir.

Hipotermi sırasında gaz basınçlarında temperatüre göre düzeltme yapılmaması yöntemi (alfa-stat) giderek daha sık kullanılmaktadır. Bu yaklaşımın temeli, hipotermi durumunda da normal protein fonksiyonunun, normal intrasellüler elektro nötraliteye (protein yüklerinin dengesine) bağlı olduğudur. Fizyolojik pH'da, bu yükler başlıca histidinin imidazol halkası üzerindedir. Ayrıca, temperatür azaldıkça Kw (suda çözünme katsayısı) da azalmaktadır. Bu nedenle düşük temperatürlerde, aköz solüsyonların elektro-nötralitesi, [H+]=[OH-] olduğunda daha düşük [H+] ve daha yüksek bir pH'ya karşı gelir. Bu nedenle hipotermik koşullarda "alkaloz" [OH-]>[H+] olmasını gerektirmez sadece H+ konsantrasyonunda azalmayı yansıtır. Hipotermik CPB'ta a stat yönteminin kullanılması, kanın total CO2 içeriği ve elektro nötralitesi değişmediğinden, oksijenatöre CO2 ilavesi gerekliliğini ortadan kaldırır. pH stat yönteminin aksine alfa stat yöntemi ile serebral kan akımı oto regülasyonunun ve miyokardiyal korunmanın daha iyi olduğu gösterilmiştir. Teorik ve gözleme dayanan farklılıklara rağmen iki yöntemin hastanın prognozunu farklı yönde etkilediklerine dair kesin kanıtlar bulunmamaktadır.

8. Anestezi

Hipoterminin kendisi genellikle anesteziktir, ancak CPB sırasında özellikle ısınma döneminde, farkında olma komplikasyonu da sıktır. CPB sırasında anestezik ajan verilmemesi, yüzeyel anesteziye ve sonuçta farkında olmaya yol açabilir. Hipertansiyon sıklıkla gelişir ve kas gevşeticilerin etkisi geçmişse hasta kımıldayabilir. CBP sırasında ilave kas gevşetici ve anestezikler gereklidir. Oksijenatöre düşük doz bir volatil ajan (izofluran) ilave edilebilir. Ancak genellikle rezidüel miyokardiyal etkisinden kaçınmak amacıyla bypass sonlandırılmadan önce inhalasyon anesteziği uygulaması kesilir. Bu sırada ilave opioid dozları veya ufak dozda benzodiazepinler daha çok tercih edilir. Pek çok klinisyen, yeniden ısınma başladığında bir benzodiazepin (midazolam, 5-10 mg) uygular.

9. Serebral Koruma

Kardiyopulmoner Bypass'ı takiben nörolojik komplikasyonlar %40'lara ulaşabilir. Ancak pek çok olguda geçici nöropsikiyatrik disfonksiyondan (hafif kognitif ve entellektüel değişikliklerden deliryum ve organik beyin sendromlarına kadar) ibarettir. Stroke gibi daha ciddi komplikasyonlar ise oldukça seyrek görülür. Nörolojik komplikasyonlara eşlik eden faktörler arasında intrakardiyak (valvüler) girişimler, ileri yaş, önceden mevcut serebrovasküler hastalıklar yer alır. Nörolojik defisitlerin pek çoğunda embolik olaylar sorumlu iseler de serebral hipoperfüzyonun katkısı henüz açık değildir. Tartışmalı olmakla beraber bypasstan önce veya bypass sırasında profilaktik tiyopental infüzyonu uygulamasının intrakardiyak operasyonların neden olduğu nörolojik defisitlerin ciddiyetini ve insidensini azalttığı gösterilmiştir. Ancak böyle bir uygulama, CPB'ın sonlandırılma aşamasında inotropik destek gereksinimini arttırabilir.

BYPASSTA İKEN KONTROL LİSTESİ

o   Uygun hızda kan akımı

o   Arteryel kan basıncının normal olması

o   Uygun akım ve konsantrasyonda oksijenin başlatılması

o   Oksijen saturasyonlarının normal olması

o   Hastanın arteryel basıncının 60-90 mmHg olması

o   Uygun ısı olması

o   Pıhtılaşma durumunun uygun olması

GÜVENLİ PERFÜZYONUN BELİRLEYİCİ ETMENLERİ

1. DEBİ (Doku perfüzyonu-Basınçlar)

2. BASINÇ ( Viskozite-Vasküler komplians)

3. VİSKOZİTE (Oksijen taşıma kapasitesi)

4. GAZ DEĞİŞİMİ (Optimal PaO2-Optimal PaCO2)

5. İDRAR ÇIKIŞI

 

C. KARDİYOPULMONER BYPASS'IN SONLANDIRILMASI

Kardiyopulmoner Bypass'ın sonlandırılması için bazı işlemlerin yapılmış, bazı koşulların yerine getirilmiş olması gerekir:

.   Yeniden ısınma tamamlanmış olmalıdır. (Isınma cerrahi tamirin tamamlanmasına 15-20 dk. kala başlar ve hasta 36-38 dereceye kadar ısıtılır.)

.   Kalpten ve bypass greftlerinden hava çıkarılmış olmalıdır. Bu amaçla önce sol atriuma direkt injekte edilen serum ve/veya oklüzyon yoluyla hastaya pompadan volüm verilerek kalp doldurulur.

.   Aortik kros klemp kaldırılmış olmalıdır.

.   Akciğerlerin ventilasyonu başlatılmış olmalıdır.

Cerrahın yeniden ısınmanın ne zaman başlatılacağına ilişkin kararı önemlidir; buna geç karar vermesi durumunda yeniden ısınmanın tamamlanması uzayacak, erken karar vermesi durumunda ise hipoterminin koruyucu etkisi erken sonlanacaktır. Hızlı bir yeniden ısınma; iyi perfüze olan organlar ile periferik vazokonstrikte organlar arasında sıklıkla büyük temperatür gradiyentine neden olur, bu da daha sonra dengelenmeye bağlı olarak santral sıcaklığın yeniden düşmesi ile sonuçlanır. Bu sırada bir vazodilatör ilacın (nitroprussid veya nitrogliserin) kullanılması, yeniden ısınmayı daha hızlı ve homojen yaparak büyük temperatür gradiyentlerini azaltır. Ayrıca, yeniden ısınmanın hızlı olması kan akımındaki gazların eriyirliğini azaltacağından hava kabarcıklarının oluşmasına neden olabilecektir. Yeniden ısınma döneminde kalpte fibrilasyon gelişirse, hemen defibrile edilmelidir. Akciğerlerin inflasyonu, sol kalbe kan dönüşünü sağlayarak pulmoner damarlarda sıkışan havanın da çıkarılmasını kolaylaştırır. Transözofageal ekokardiyografi, intrakardiyak havanın tespitinde yararlı olur. Akciğerlerin yeniden şişirilebilmesi, normal hava yolu basınçlarının üzerine çıkılmasını gerektirir. Bu durum bazen internal mamariyan arter greftini rahatsız edebilir.

CPB'DAN AYRILABİLMEK İÇİN GENEL KURALLAR

1.      Santral vücut sıcaklığı  37 oC olmalıdır.

2.     Stabil bir ritim (tercihen sinüs) oturmuş olmalıdır. Bazen AV pacing gerekli olabilir. AV blok ısrar ediyorsa, serum K+ düzeyi ölçülmelidir. Hiperkalemi varsa; kalsiyum, NaHCO3 veya glikoz-insülin ile tedavi edilmelidir.

3.      Kalp hızı yeterli olmalıdır (genellikle 80-100 vuruş/dk.). Yavaş kalp hızı genellikle hızlı olmasından daha büyük bir problemdir ve pacing ile tedavi edilmelidir. Bazı olgularda izoproterenol gerekli olabilir. Supra-ventriküler taşikardi ise genellikle kardiyoversiyon gerektirir.

4.  Laboratuar değerleri kabul edilebilir sınırlar içinde olmalıdır. Anlamlı asidoz ve hiperkalemi tedavi edilmeli; Hct, %22-25 arasında olmalıdır.

5.      % 100 oksijen ile yeterli ventilasyon başlatılmış olmalıdır.

6.      Tüm monitörler yeniden kalibre edilmiş olmalıdır.

 

Kardiyopulmoner Bypass'tan Ayrılma

Kardiyopulmoner Bypass'ın sonlandırılması; sistemik arter basıncı, ventrikül doluş volümleri ve basınçları ve CO (Cardiac output) değerlendirilerek yavaş yavaş yapılmalıdır. Santral aortik basınç sıklıkla ölçülür ve radyal arter basıncı ile korale olup olmadığı kontrol edilir. Ventriküler volüm ve kontraktilite gözle değerlendirilirken doluş basınçları; santral venöz, pulmoner arter ve sol atrium kateterleri ile doğrudan ölçülebilir. CO(Cardiac output), termodilüsyon ile ölçülür. TEE de odacıkların volümleri, kontraktiliteleri ve valvüler fonksiyon hakkında değerli bilgiler verir.

Ayrılma: Önce vena kava etrafındaki teyp kaldırılır ve daha sonra venöz dönüş hattı yavaş yavaş klempe edilir. Çalışan kalp dolmaya başladıkça ventriküler ejeksiyon da başlar. Arteryel basınç yükseldikçe de pompa akımı yavaş yavaş azaltılır. Venöz hat tamamen oklüde edildiğinde ve arteryel basıncın yeterli olduğuna karar verildiğinde (>80-90 mmHg) pompa akımı durdurulur ve hasta değerlendirilir. Bu sırada hastalar, aşağıdaki dört gruptan birisi içinde yer alır. 

CPB SONRASI HEMODİNAMİK ALT GRUPLAR  

 

Grup I 

(Normal)

Grup II 

(Hipovolemi)

Grup III 

(Pompa yetersizliği)

Grup IV

(Hiperdinamik)

Doluş basınçları

 Düşük

 Düşük

 Normal, yüksek

 Düşük

Kan basıncı

 Normal

 Düşük

 Düşük, normal

  Düşük

Kardiyak Output

 Normal

 Düşük

 Düşük

 Yüksek

SVR 

 Normal   

 Yüksek

 Yüksek

  Düşük

Tedavi

 Yok

 Volüm

 İnotrop, niprus, IABP

 Vazokonstriktör

Ventrikül fonksiyonu iyi olan olgular, genellikle iyi bir kan basıncı ve kardiyak output oluştururlar ve CPB'dan hemen ayrılabilirler. Hiperdinamik hastalar da CPB'dan hızla ayrılabilir, bu hastalar CPB'dan çıkışta düşük bir SVR, iyi bir kontraktilite ve doluş basınçlarına ve düşük bir kan basıncına sahiptirler. Tanı, CO ölçümü ile konulabilir.

Hipovolemik olgular, ventrikül fonksiyonu normal olan olgular ile bir miktar bozulmuş olan olgulardan oluşur. Miyokardiyal fonksiyonu iyi korunmuş olgular, aort kanülünden verilen 100 ml bolus pompa kanına iyi yanıt verirler. Her bolus ile kan basıncı ve CO yükselir ve giderek daha stabil hale gelir. Bu hastaların çoğu, LV dalış basıncı 10-15 mmHg'nın altında iken iyi bir kan basıncı ve CO değerini koruyabilirler. Volüm infüzyonu ile kan basıncı veya CO değerleri yükselmeyip doluş basınçları 10-15 mmHg'yı asmakta olan olgularda, ventrikül fonksiyonundan bozulmadan kuşkulanılmalıdır.

CPB'dan çıkışta tembel, zayıf kontraksiyon gözlenen kalp giderek distandü olmaya başlar (pompa yetersizliği). Bu olgularda, CPB'a yeniden girilirken inotrop destek başlatılır. SVR yüksek ise, nitroprusid ile afterloadun azaltılmasına çalışılır. Hasta; atlanmış bir iskemi (greftin kink yapması, koroner vazospazm), valvüler disfonksiyon, şant veya RV yetersizliği yönünden yeniden değerlendirilmelidir. Tanıda TEE yardımcı olabilir. Eğer inotroplar ve afterload azaltılması yetersiz kalırsa , intra aortik balon kontrpulsasyon (IABCP) başlatılır ve yeniden CPB'dan ayrılma (weaning) denenir. IABCP' un etkinliği, önemli ölçüde balonun inflasyon ve deflasyonun zamanlamasının uygun olup olmamasına bağlıdır. Afterloadu azaltmak için LV ejeksiyonundan hemen önce maksimum balon deflasyonu sağlanmalıdır.

İnotroplar, miyokardın oksijen gereksinimini arttırdığından bypasstan çıkışta rutin olarak kullanılmamalıdır. Kalsiyumun da rutin kullanımı, benzer şekilde iskemik zararlanmaya ve koroner spazma (özellikle operasyon öncesinde kalsiyum kanal blokeri alan olgularda) neden olabilir. Sık kullanılan inotroplar ve vazopressörler Tablo-3'de verilmiştir. Dopamin ve dobutamin bunlar arasında en sık kullanılanlardır. Dobutamin, dopamin'in aksine doluş basınçlarını arttırmaz ve daha az taşikardi oluşturur. Öte yandan, sadece dopamin (düşük dozlarda) renal kan akımını düzeltir. Amrinon, selektif bir fosfodiesteraz tip III inhibitörü olup anlamlı arteryel ve venodilatör özellikleri olan kuvvetli bir inotroptur. Diğer inotropların aksine miyokardın oksijen gereksinimini arttırmadığı kabul edilir, çünkü kalp hızını doğrudan arttırmaz, LV afterloadunu azaltır. Amrinon ve katekolamin kombinasyonu, sinerjistik inotrop etki gösterir. Klinik olarak epinefrin de potent inotroptur ve diğerleri yetersiz kaldığında sıklıkla etkili olur, düşük dozlarda agonist etkisi barizdir.

BYPASS'TAN AYRILMAYA HAZIRLIK LİSTESİ

o   1. Hava tahliyesi tamamlanmalı

o   2. Isıtma tamamlanmalı

  Nazofarengeal ısı 36 - 370 C

  Rektal/mesane ısısı 35 - 370 C

o   3. Anestezi derinliği ve kas gevşemesi sağlanmalı

o   4. Kardiyak hız ve ritm stabil olmalı (gerekliyse pace-maker kullanılmalı)

o   5. Perfüzyon basınçları ısıya uygun düzeyde olmalı

o   6. Metabolik parametreler : Arteryel pH, pO2, pCO2 normal sınırlarda olmalı, Hct : % 20 - 25 olmalı, K+ 4.0 - 5.0 mEq/l olmalı, yeterli iyonize kalsiyum olmalı.

o 7. Monitorizasyon gözden geçirilmeli : Transducer'lar yeniden sıfırlanmalı, TEE (eğer varsa) freeze modundan çıkarılmalı

o 8. Respirasyon ve ventilasyon : Atelektaziler açılmalı, akciğerler ekspanse edilmeli, pnömotoraks olup olmadığı değerlendirilmeli, torasik kavitelerdeki rezidüel sıvı drene edilmeli, ventilasyon % 100 O2 ile sağlanmalı

o   9. IV sıvılar yeniden başlamalı

o   10. İnotrop - vazopressör - vazodilatör preparatlar hazır olmalı

o   11.EKG kabul edilebilir durumda olmalıdır.

Sonuç olarak; tüm aşamalar, gözden geçirildi ve tamamlandı ise by-pass'dan çıkılabilir. CPB kademeli olarak venöz hattın klemplenmesi ve bu yolla rezervuara venöz dönüşün engellenmesi ile sonlandırılır. Eş zamanlı olarak perfüzyonist arteryel pompanın hızını yavaşlatır. Böylece arteryel kanül yoluyla hastaya kademeli olarak kan verilmiş olur. Venöz rezervuardaki kan hacmi işlem ilerledikçe düşer. PCWP, CVP, kalbin gözle incelenmesi ve TEE ile yeterli preload sağlandığına karar verilirse transfüzyon sonlandırılır.

D. KARDİYOPULMONER BYPASS SONRASI DÖNEM

Bypass sonrası dönemde; kanama kontrolü yapılır. Antikoagülasyon sonlandırılır ve göğüs kapatılır. Kanamanın, özellikle kalbin posterior yüzünden gelen kanamanın kontrolü kalbin kaldırılmasını gerektiğinden ciddi hipotansiyon nedeni olabilir. Operatör, hipotansiyonun ciddiyeti ve süresi hakkında yapılmalıdır. Önce atriyal kanüller çıkarılır, aortik kanül ise pompada kalan kanın hızla verilmesine olanak sağlamak için bir süre daha yerinde bırakılır. Pek çok olguda bypassın sonlandırılmasının ardından ilave kan replasmanı gerekli olur. Kan kolloid ve kristaloid uygulaması, dalış basınçları ve bypass sonrası Hct değerlerine göre yönlendirilir. % 27-30 civarında bir Hct'e ulaşılması uygun olur. CPB rezervuarında kalan kan, aortik kanül (eğer hala yerinde ise), bir sell-saver cihazı veya intravenöz olarak hastaya verilebilir. Sık ventriküler ektopiler, lidokain veya prokainamid ile tedavi edilmelidir. Bu sırada görülecek ventriküler fibrilasyona dönüşebilir.

Antikoagülasyonun Sonlandırılması

Hemostazın yeterli olduğuna karar verildiğinde hasta da stabil ise, protamin ile heparinin etkisi geri döndürülür. Genellikle her 100 ü heparin için 1-1.3 mg protamin uygulanır. Protaminin yeterliliği, ACT tayini ile kontrol edilmelidir. 50 100 mg ilave protamin bazan gerekebilir. Aşırı dozda verildiğinde protamin'in kendisinin de antikoagülan özelliği (heparinin 1/100'ü kadar) vardır. Protamin uygulaması, allerjik veya idiyosenkrazik reaksiyonlara bağlı gibi görülen çeşitli hemodinamik problemlere neden olabilir. Yavaş uygulandığında genellikle bu etkiler minimal iken bazan akut sistemik vazodilatasyona bağlı hipotansiyon ve anlamlı pulmoner hipertansiyon oluşabilir. Protamin içeren insülin kullanan diyabetiklerde protamin uygulaması ile allerjik reaksiyonların oluşma riski artar.

         Bypassı takiben ısrar eden kanamalar genellikle uzun sürmüş (> 2 saat) bypasstan sonra görülür ve multifaktöryeldir. Kanayan sahaların yetersiz cerrahi kontrolü, heparinin yetersiz antagonizması, reheparinizasyon, trombositopeni, platelet disfonksiyonu, atlanmış preoperatif hemostatik defektler, ya da yeni oluşan defektler sorumlu olabilir. Protamin uygulamasından sonra ACT, kontrol değerine dönmeli, gerekiyorsa ilave protamin yapılmalıdır. Heparin etkisi yeterli olarak geri döndürüldükten sonra bile reheparinizasyon (heparin rebound) gelişebilir. Bu durum, heparinin protaminden ayrılıp yeniden periferik kompartmana ya da periferde bağlı bulunan heparinin santral kompartmana dönüşü ile oluşabilir. Yeterli cerrahi hemostaza ve normal bir ACT değerine rağmen sızıntılar devam ediyorsa, trombositopeni veya trombosit fonksiyon bozukluğu düşünülmelidir. Her ikisi de CPB'ın bir komplikasyonudur. Trombosit sayısını, 40.000, 60.000 /µL üzerine çıkarmak amacıyla trombosit infüzyonu gerekli olabilir. Kalitatif trombosit defektlerini düzeltmek amacıyla desmopressin (DDAVP) kullanılabilirse de etkinliğine ilişkin araştırmalar henüz yeterli sayıda değildir. Nadiren dissemine intravasküler koagülopati ve fibrinoliz ile karşılaşılabilir. Tanı; fibrinojen, PT ve PTT seviyesinin tayini ile konulur. Bu olgularda, taze donmuş plazma veya kriyopresipitat kullanılabilir. Aminokaproik asit, aprotinin veya traneksamik asit de bazı olgularda elektif olabilir.

E. POSTOPERATİF DÖNEM

Hastaya, cerrahinin tipine ve kliniğin tercihine bağlı olarak postoperatif dönemde 2-24 saat süreyle mekanik ventilasyon uygulanır. İlk bir kaç saat süreyle dikkat, hemodinamik stabilite ve postoperatif kanamanın monitörizasyonuna sarfedilmelidir. Bir hemostatik defekt olmadıkça, ilk 2 saatte 250-300 ml/saati aşan drenaj olması (göğüs tüpünden) sıklıkla cerrahi reeksplorasyon gerektirir. 100 ml/saati aşan drenajlara da özel bir dikkat sarfedilmesi gerekir. Yeterli drenaj uygulanamamış kanama, kardiyak tamponada neden olabileceğinden acilen göğsünün açılmasını gerektirir.

Hipertansiyon, sık görülen bir postoperatif problemdir ve kanamayı ya da miyokardiyal iskemiyi arttırmaması için acilen tedavi edilmelidir. Bu amaçla kullanılabilecek en iyi ajan nitro-gliserindir. Daha uzun etkili ilaçlar veya beta adrenerjik blokerler, ventrikül fonksiyonu iyi olan olgularda daha uygun olabilir. Sıvı replasmanı, doluş basınçlarına göre yönlendirilmelidir. Pek çok hastada operasyonu takib eden saatlerde volüm gereksinimi devam eder. İntraoperatif diüretiklere bağlı olarak hipokalemi sıklıkla gelişir ve potasyum replasmanı gerektirir.

 

ANASAYFA | HAKKIMIZDA | KADROMUZ | PERFÜZYONİST | KALP AKCİGER MAKİNESİ | PERFÜZYON İDARESİ | LİNKLER | SEMİNERLER | İLETİŞİM
tasarım: by akgul |uygulama: reşat dikme